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“老了”的安乐死和新兴的缓和医疗

2018-06-11 16:08:31 来源:健康报
  □罗点点

  不久前,澳大利亚104岁的科学家大卫·古德尔赴瑞士安乐死的消息引发全球主流媒体的报道。一时间,关于安乐死的争论再起。与以往每次一样,大部分争论都集中在安乐死是否人道或者是否应该合法化上。借此机会,北京生前预嘱协会会长罗点点梳理了安乐死的由来和现状,并提出,与已有百余年历史、极度深寒的安乐死相比,年轻而有生命力的生前预嘱和缓和医疗,能使人们在生死艰难抉择中找到一条更温暖、更有人性、更容易获得帮助的路。 ——编者

  德国的“安乐死计划”和荷兰的安乐死“合法化”

  如果被问起最先推行“安乐死”的是哪个国家,可能很多人会说是荷兰,但其实是德国。

  在上世纪30年代,德国纳粹党决定对犹太人、斯拉夫人和其他他们认为是劣等民族的人实行大规模种族屠杀之前,竟然已经有5万~7万德国公民被所谓的“安乐死计划”杀死。这包括在针对残障儿童的安乐死计划中死去的5000多名儿童。

  希特勒上台后,“安乐死计划”变本加厉。1939年8月,他签署一份文件,对被确认为不可治愈的患者准许实施“慈悲的”死亡,目的是“保持德意志血统的纯净和节约肉类与香肠”。这份文件其实是后来臭名昭著的种族清洗的先声。据,希特勒在1938年~1942年以“安乐死”名义杀死了数百万人。

  当纳粹政权和法西斯主义在全世界彻底失败后,流行在欧美各国强迫结扎绝育的“优生”迷梦才最后破灭。

  随着二战后人们的文明觉醒,安乐死开始走上了充满人道光辉的道路。荷兰即是这样的一个范例。

  荷兰的安乐死“合法化”也不过实行了区区14年。为了这个结果,整个民族精心准备了好几个14年。

  荷兰澳门巴黎人赌场官网界享有崇高荣誉。二战期间所有被纳粹德国占领的欧洲国家中,只有荷兰澳门巴黎人赌场官网界全体成员拒绝与他们合作。在残酷的灭绝种族和残障人士的行为中,荷兰医生甘冒巨大危险,周全地保护了自己的患者。占领当局用吊销行医执照、逮捕和送入集中营等恐怖手段迫害他们,但谨守职业道德的荷兰医生毫不动摇,而且是全体,无一例外!个中原因也并不费解。荷兰人大多数都有自己的家庭医生,医患两者的家庭友谊会持续几代人,所以医患关系亲如家人。

  正因为荷兰医生有如此清正坚定的专业精神,大多数荷兰人相信,由澳门巴黎人赌场官网界主导的安乐死,会一如既往地使患者利益最大化。当然,这种信心还有重要的经济支持。荷兰是世界领先的福利国家。在普遍充分的医疗社会保险中,对疾病终末期患者的照顾,无论从技术还是支付上都很周全。

  但是,“合法化”并不等同于合法。事实上,时至今日,安乐死在荷兰确实仍然是“违法的”。准确的说法是:安乐死虽然在荷兰仍然违反法律,但是在执行了某些严格的条款之后,执行者不再受法律追究。也就是说,只有特定情况(严格条款被准确无误地执行)下,安乐死才可以“合法化”。这一个“化”字,是强调只在某些特殊情况下不被法律追究行为。但从本质上来说,安乐死还是剥夺他人生命,是法律所不能容忍的。

  为了免除执行医生(必须是主治医生及以上)的刑事责任,荷兰安乐死的实施必须满足以下标准:患者安乐死的要求是自愿的,并且经过深思熟虑;患者的痛苦无法继续承受,同时病情没有任何好转的迹象;主治医生和患者共同得出结论,患者的状况没有任何其他合理的救治方法;主治医生必须征询至少另外一名医生的意见,这名医生必须见过患者,并且对上述几条标准给以书面意见;主治医生对患者实施安乐死或协助自杀时,给予应有的医疗护理和关注。

  实施完成后,医生必须按照殡葬和火葬法案的相关条例向市政验尸官通报患者的死亡原因。要通过5个地方安乐死监督分会向安乐死委员会书面报告全程细节。安乐死委员会的责任则是仔细察看并最后判决医生到底是提供了死亡援助还是触犯了谋杀罪。审查者至少包括一名律师,一名医生和一名伦理学家。同时,医生和护士有权拒绝安乐死的实施或准备。实际上,由于种种原因,荷兰2/3的安乐死要求都会被医务人员拒绝。

  由此可见,荷兰安乐死的合法化过程多么复杂,条件多么严苛,一不小心,还是可能触碰法律红线。

  澳大利亚大卫·古德尔的安乐死,为什么是在瑞士?

  我们知道,即使在荷兰,请求安乐死的前提条件一定得是患者,是患有不可治愈的疾病,且痛苦无法忍受的人……可104岁的澳大利亚科学家大卫·古德尔没病,只是年老,只是不想活了!这可不太符合我们之前对安乐死合法化的理解。

  大卫·古德尔是去瑞士实现安乐死的。为什么是瑞士?因为它是唯一允许对外籍人士实行协助自杀的国家。澳大利亚虽然在很早,甚至是比荷兰还早的时候也尝试过安乐死合法化,但不到一年,澳政府就因为可以想象的原因,废止了这个法律。

  大卫·古德尔的瑞士之行让许多人觉得协助自杀在瑞士是合法的,但事实并非如此。瑞士有关法律规定:任何人出于自私动机劝说或协助他人自杀,应判处不超过5年的监禁。也就是说,如果协助自杀的人无法证明行为无私,协助自杀仍然非法。当然,就实际效果来看,这是实际上的合法化——把本质上非法剥夺他人生命的行为,化为一种在无私动机下可以不受法律追究的行为。这至少说明,在剥夺他人生命这件事上,想突破法律和人情很不容易。

  在瑞士,协助自杀基本上不被认为是医疗行为,可由“非盈利”的协助自杀组织代劳,实施协助自杀的人可以是医务人员,也可以不是。但即使是医生,也只能提供药物或工具。无论是服药或是注射,患者都不能假手他人,需要自己执行最后步骤,也就是按下“死亡按钮”。

  目前,从对大卫·古德尔安乐死的现场报道,我相信他得到了自己想要的东西。但说实话,作为一个曾经的临床医生,以及一个在国内了多年的生前预嘱和缓和医疗的人,观看这些视频让我感到极大的不安和不适。一个老人,不是因为疾病只是因为年老,没有不能忍受的身体痛苦而只是因为心灵极度疲惫,就背井离乡、远渡重洋,自行按下“死亡按钮”——这些都让我胆寒齿冷,都违背我们所提倡的尊严离世的理想。

  新兴的生前预嘱和缓和医疗念倡导更舒适、更有尊严和更符合人道精神的死亡方式

  从二战之前算起到现在,安乐死已经100多岁了,它老了。进入新世纪以来,随着医疗模式的转型,生命科学和技术的不断发展,以及人类对自身认识水平的提升,新兴的生前预嘱和缓和医疗念倡导更舒适、更有尊严和更符合人道精神的死亡方式。与“年老”且极度深寒的安乐死相比,更有生命力的生前预嘱和缓和医疗,能使人们在生死艰难中找到一条更温暖、更有人性、更容易获得帮助的路。

  生前预嘱是美国医务界在上世纪70年代提出,目的是让患者清醒时即对自己病危时所需要或拒绝的医疗措施有所交代。进入上世纪90年代后,国内外澳门巴黎人赌场官网界对于终末期患者的救治已经达成共识:关注并减轻患者的身心痛苦,既不加速也不拖延死亡,让患者有尊严地离世。我国推行生前预嘱则是在2000年之后。2006年,我们成立了以宣传生前预嘱为己任的《选择与尊严》网站,提倡自然死亡、反对过度抢救。2013年,我们建立了北京生前预嘱协会,推出了更适合我国法律环境和民众文化习惯的生前预嘱——“我的五个愿望”,个体只需对其中每个愿望下的问答做出“是”、“否”的选择,就能对自己的临终作出符合本人愿望的、大致清晰的描述。

  根据世界卫生组织的定义,缓和医疗是为罹患威胁生命之疾病的患者及其家属提供的全面照顾,以多学科团队合作,实现对患者因疾病产生的各种(身体、心理和心灵)不适进行早期识别、评估和适当处置,达到最大限度改善他们生活品质的目的。世界卫生组织提出的缓和医疗的原则有:一、重视生命并承认死亡是生命的正常过程。二、既不提前也不延后死亡。三、提供解除过程中一切痛苦和不适的办法等。这些原则非常重要,它保护那些即使放弃生命支持系统或某些极端治疗的患者,在疾病过程中,尤其是临终也不至消极等死。它郑重承诺对患者的身心痛苦和一切不适提供有效的缓解和治疗,对家属经历的艰难陪伴和丧亲的困苦提供帮助和支持。总之,缓和医疗以不涉及积极致死行为又给病重和临终者带来最大限度舒适和尊严的方式,在世界范围内迅速传播,正超越和替代那种认为“安乐死”是人们面临绝症痛苦时唯一选择的想法和做法。

  当然,现实往往比愿景更骨感和复杂。前些日子,在北京生前预嘱协会的缓和医疗一线微信群里,一位远在昆明、国内较早开展缓和医疗的外科主任分享了他刚收治的一位患者的情况。

  患者是一位大学教授,已是肿瘤晚期,呼吸困难,憋气到不能说话。他亲手给医生写了字条:“我希望尽快实施亚冬眠,保留我最后一点尊严。”字条边上是家属写的内容:“我全家都已沟通过,都理解、支持。”患者接着写道:“我知道我病情的全部,所以这次就是奔着您来的……”字条上每段文字后面都是郑重签名。

  这位外科主任说:“他(患者)是想变相安乐死。”群里的气氛也因为这句话变得急切和凝重起来。面对真实的病例和真实的需求,这些临床一线医生第一时间考虑的不是任何理论和说法,而是如何帮助患者。但是到底该怎么办呢?外科主任说:“我认为他的情况还可以有一个月。他认为没必要再活下去。这种时候对错难分,已经不是澳门巴黎人赌场官网问题了。”群里有人提出那个绕不过去的老问题:“我觉得医务人员需要先考虑法律风险,保护好自己才能更好帮助患者,找一个平衡点。”外科主任回应说:“想要保护自己就要违背患者的意愿,想要帮助患者有可能违背现有医疗制度。就算患者只有3天的生命,我们也要想怎么办。在澳门巴黎人赌场官网层面到底有没有平衡点?”他接着说道:“这个患者呼吸困难但并不缺氧,吞咽困难但仍能进流食,腰疼是因为椎间盘突出,很虚弱,但他的诉求主因是觉得活着没尊严。所以全家讨论决定来我这里尽快结束一切。我认为他还没进入终末期,我鼓励他换个好房间,心情先平稳下来,我答应三天以后再和他谈亚冬眠。我还保证一定让他最后不痛苦,离去的时候有尊严。他很配合。”群里一片赞扬之声。

  过了一天,外科主任查完房后,在群里说:“这个患者明显好转,意识到要求冬眠的想法偏激了,非常感激我们当时没接受他们家庭会议的决定。”不仅如此,这位外科主任还想到了进一步为患者解决痛苦的办法,他说:“只要他愿意接受我的意见,我可以在他的颈部,对造成压迫的肿瘤做消融术,这是个微创手术,缓解压迫,让他舒服些,死亡的时候也会平静些。”群里献上了一大把花,为这位外科主任,更为那位经历苦难不失本色的勇敢患者。

  不难理解,人在痛苦和屈辱的时候往往觉得生无可恋,但当压力稍有缓解,生命就又会变得弥足珍贵。做缓和医疗的医生对此深有体会,大家的共识是:如果患者提出安乐死,那就是缓和医疗没做好,没到位。我太同意这个观点了!外科主任的实践就是最好的证明。

  回到104岁大卫·古德尔赴瑞士安乐死这件事上,之前我说我相信这位老人得到了他想要的东西。但是,如果有更多的照顾和关心,他“想要的”的东西会不会改变呢?从现有的报道资料我们知道,他曾因衰弱跌倒,因为没人帮助而在地板上整整躺了两天。这样的经历让我痛心疾首,换作是我,恐怕也会感觉“活腻了”不想再活。至于他根本不是任何疾病的患者,只是因为高龄和“不快乐”,就要背井离乡,在不一定是医务人员的帮助下自行结束生命,更让我难以接受。

  当然,好制度和好法律应该在公平正义的原则下,保障所有守法公民有实现自己愿望(包括安乐死愿望)的自由,有免除恐惧(包括死亡恐惧)的自由。但我想,我们与其在哲学迷宫和自杀阴影中讨论“安乐死”是否应该合法化,不如回归常识,以顺应伦理的方式生前预嘱和缓和医疗,让更多人知道,按照本人意愿,以尽量自然和有尊严的方式离世,是对生命的珍惜和热爱。

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